ALD

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies dont la gravité et la durée nécessitent un traitement prolongé, régulier et particulièrement coûteux.

En quoi consistent les affections de longue durée ?

Les ALD sont des maladies dont la gravité ou la durée nécessitent un traitement prolongé et coûteux.

Il ne s’agit pas forcément de situations de handicap mais de maladies qui peuvent être invalidantes.

II existe 2 types d’ALD : celles dites « exonérantes » et celles dites « non exonérantes » qui ne donnent pas accès aux mêmes droits.

Si votre maladie est reconnue comme une ALD exonérante, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge à 100 % de vos frais médicaux en lien avec cette maladie.

Quelles sont les différents types d’ALD ?

Les ALD exonérantes : ALD 30, 31 et 32 Les frais liés aux soins sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie.

Certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro, la franchise médicale ou le forfait hospitalier.

Les ALD 30 Elles sont inscrites sur une liste établie par le ministère de la santé et de la prévention.

Cette liste comportait initialement 30 maladies d’où son nom actuel ALD 30. On y trouve des pathologies telles que : le diabète de type 1 ou 2 ; la paraplégie ; la maladie d'Alzheimer ; les accidents vasculaires cérébraux (AVC) invalidants ; l’épilepsie grave ; la sclérose en plaques ; etc.

Les ALD 31 dites « hors liste »

Ce sont des maladies graves qui ne sont pas dans la liste mais qui évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois et dont le traitement est particulièrement coûteux.  Par  exemple les ulcères chroniques, la maladie de Paget ou l’endométriose... 

Pour ces ALD, certains frais restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires ou le forfait hospitalier. Toutefois, ils peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé. 

Les ALD 32 

Elles correspondent au cumul de plusieurs affections (appelées aussi polypathologies) qui peuvent entraîner un état invalidant et nécessiter des soins continus et un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois. Il peut s’agir par exemple d’une personne handicapée atteinte de polyarthrose, d’incontinence, d’eczéma... 

Trois cas particuliers : enfants sourds, infertilité, maladie cœliaque

Il est possible de bénéficier de l'exonération du reste à charge lié au ticket modérateur dans les 3 cas particuliers suivants :

Prise en charge de l’appareillage des enfants sourds.

Prise en charge de l’infertilité. Les bilans et les soins pour stérilité peuvent être pris en charge à 100 %.

Les actes de procréation médicalement assistés sont pris en charge jusqu'au 43e anniversaire de la femme, sous accord préalable.

Prise en charge de la maladie cœliaque (une forme d’intolérance au gluten qui impacte l’appareil digestif) : la maladie cœliaque n’est pas une ALD mais il est possible de se faire rembourser une partie des produits sans gluten sous conditions.

Les ALD non exonérantes

Les ALD non exonérantes sont des affections de longue durée qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus mais qui n'ouvrent pas droit à la suppression du ticket modérateur. Il n’existe pas de liste précise les détaillant.

Quels sont les remboursements liés aux ALD ?

Il existe des différences dans les niveaux de prise en charge des frais de santé entre les ALD exonérantes et celles dites non exonérantes

Les remboursements liés à une ALD exonérante

Dans le cadre d’une ALD exonérante (ALD 30, 31, 32), les frais liés aux soins de votre maladie sont remboursés au maximum par l’Assurance Maladie grâce à l’exonération du ticket modérateur. Par exemple, vos frais de santé liés à l'ALD tels que les consultations chez un médecin, les frais de transport, les frais médicaux, les indemnités journalières…

Attention certains frais, non directement liés à votre affection, restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1€, le forfait hospitalier…  Mais ils peuvent être pris en charge selon votre mutuelle.

Les remboursements liés à une ALD non exonérante

Les ALD non exonérantes n’ouvrent pas droit à la suppression du ticket modérateur. Vos frais de santé sont remboursés aux taux habituels de l’Assurance Maladie :

70 % pour la consultation du médecin,

65 % pour les médicaments, 60 % pour les soins infirmiers.

Mais elles vous donnent droit à : 

un arrêt de travail de plus de 6 mois ;

et à la prise en charge de vos transports en lien avec l’ALD sous condition d’une prescription médicale rédigée avant le transport.

Comment faire reconnaître une ALD ?

Pour faire reconnaître une maladie comme affection de longue durée, vous devez consulter votre médecin traitant.

Celui-ci doit : établir avec vous un formulaire appelé « protocole de soins » qui précise les traitements et les suivis nécessaires et la durée prévisible de la prise en charge de votre maladie ; Vous devez signer ce formulaire et le transmettre à votre caisse primaire d'Assurance Maladie.

C'est le médecin de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge.

Important : vous recevrez un courrier confirmant ou non l’enregistrement de l’ALD dans les jours suivants.

Ce document confidentiel est à garder soigneusement et doit être présenté uniquement aux professionnels qui vont effectuer les soins.

A retenir

Il existe différentes catégories d’affections de longue durée : les ALD exonérantes (ALD 30, ALD 31, ALD 32) et les ALD non exonérantes (pas de liste).

Si votre pathologie entre dans la catégorie des ALD exonérantes, vous pouvez obtenir un remboursement de vos frais médicaux liés aux ALD jusqu’à 100 %.

Les ALD non exonérantes ne permettent pas l’exonération du ticket modérateur mais permettent d’avoir un arrêt de travail supérieur à 6 mois et une prise en charge des transports.

Toute demande de reconnaissance de maladie en ALD doit être faite par votre médecin traitant.

ALD + AAH Le cumul des indemnités journalières et de l'allocation adulte handicapé est possible si vous exerciez une activité professionnelle.

Quelles sont les aides accessibles en cas de maladie longue durée ?

Les différents aides et prestations Ces aides visent à soutenir les personnes dans leur rétablissement et à atténuer l’impact financier de la maladie.

Voici un aperçu de certaines des principales aides disponibles :

1. Arrêt de travail et indemnités journalières : lorsqu’une maladie nécessite un arrêt de travail, l’assurance maladie peut verser des indemnités journalières pour compenser la perte de revenu. Le montant dépend de la durée de l’arrêt et des cotisations préalables. 2. Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) : si la maladie entraîne un handicap, la RQTH peut être délivrée, ouvrant la voie à des avantages sociaux, à des formations adaptées et à des dispositifs d’insertion professionnelle.

3. Allocation aux adultes handicapés (AAH) : l’AAH est une prestation destinée aux personnes en situation de handicap, y compris celles dont la maladie a des conséquences durables sur leur autonomie. Elle est soumise à des conditions de ressources et de handicap.

4. Complémentaire santé solidaire (CSS) : cette aide permet d’accéder à une couverture santé complémentaire gratuite ou à des tarifs réduits en fonction des ressources du demandeur.

5. Aides de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) : la MDPH peut accorder diverses aides, comme des prestations de compensation du handicap (PCH), des aides techniques, des aménagements du logement, etc.

6. Aides au logement : en fonction des ressources et des besoins, des aides au logement telles que l’Allocation de Logement Social (ALS) ou l’Aide Personnalisée au Logement (APL) peuvent être disponibles pour réduire le coût du logement.

7. Aides sociales locales : selon la situation et la localisation, certaines collectivités locales proposent des aides spécifiques, comme des bons alimentaires, des secours d’urgence, ou des aides au transport.

8. Aide aux frais de transport : si la maladie nécessite des déplacements fréquents pour des soins, il peut être possible d’obtenir des remboursements de frais de transport médical.

9. Aide au retour à l’emploi (ARE) : si la personne malade est en emploi et qu’elle souhaite reprendre le travail après une période de maladie, l’ARE peut être versée sous certaines conditions.

A très vite

Sandra